Réservé à l’organisation
N°
Rallye ______________________
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Merci de remplir toutes les cases, avec la mention lue et approuvée ainsi que de faire figurer la signature du pilote.

Pilote

PRENOM

 

NOM

 

ADRESSE

 

CODE POSTAL
VILLE

 

TEL/DOM
TEL/PORT
E Mail

 

Navigateur/trice

PRENOM

 

NOM

 

Hôtel

(Rayez les mentions inutiles)

CHAMBRE

1 LIT DOUBLE

Oui

Non

2 LITS SEPARES

Oui

Non

Voiture

MARQUE

 

MODELE

 

ANNEE

 

N° d’IMM

*

Contrôle
Technique

 

ASSURANCE
Compagnie

*

N° Police

*

Véhicule arrivant sur remorque

 

Oui

Non

RAYER MENTIONS INUTILES

*A remplir obligatoirement

 

À COLLER facultatif pour les voitures ayant déjà participée à l’un des rallyes organisé par le Rétro Rallye Sport

La participation est fixée à ______ euros par équipage de deux personnes.
Pour qu'une inscription soit prise en compte, joindre votre chèque libellé au nom de Rétro Rallye Sport au bulletin signé avec la mention "lu et approuvé" Ce chèque sera déposé en banque le _______________ .

Pour les désistements survenant avant le 30 novembre 2007, l'intégralité de cette somme sera restituée.  Après cette date, _____ euros seront conservés par l'association au titre des frais engagés pour l'organisation
de ce rallye.


Date limite d' inscription, le _________________________

Le

Lu et approuvé,

Signature du pilote : ….….….….….….….….….….….….….….….

Retro Rallye Sport
BP 613 27136 Verneuil-sur-Avre CEDEX

Contact :

André Denisot
06 70 11 66 68
www.retro-rallye-sport.com