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OU
Merci de remplir toutes les cases,
avec la mention lue et approuvée ainsi
que de faire figurer la signature du pilote. |
Imprimer le formulaire ICI
Téléchargez et imprimez le formulaire.
Pilote |
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PRENOM |
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NOM |
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ADRESSE |
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CODE POSTAL |
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TEL/DOM |
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Navigateur / Navigatrice |
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Prenom: |
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Nom: |
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Voiture |
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MARQUE |
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MODELE |
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ANNEE |
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N° d’IMM |
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Contrôle |
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ASSURANCE |
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N° Police |
* |
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Véhicule arrivant sur remorque |
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Oui |
Non |
RAYER MENTIONS INUTILES |
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*A remplir obligatoirement
À COLLER facultatif pour les voitures ayant
déjà participée à l’un des |
La participation est fixée à 260 euros par équipage de deux personnes.
Pour qu'une inscription soit prise en compte, joindre votre chèque libellé au nom de Rétro Rallye Sport au bulletin signé avec la mention "lu et approuvé" Ce chèque sera déposé en banque le 30 novembre 2007 .
Pour les désistements survenant avant le 30 novembre 2007, l'intégralité de cette somme sera restituée. Après cette date, 100 euros seront conservés par l'association au titre des frais engagés pour l'organisation
de ce rallye.
Date limite d' inscription, le samedi 01 décembre 2007 Rallye
Le
Lu et approuvé,
Signature du pilote : ….….….….….….….….….….….….….….….
Retro Rallye Sport
BP 613 27136 Verneuil-sur-Avre CEDEX
Contact :
André Denisot
06 70 11 66 68
www.retro-rallye-sport.com